無痛分娩におけるCSEA（脊椎くも膜下硬膜外併用麻酔）の同意書

以下に「無痛分娩におけるCSEA（Combined Spinal-Epidural Anesthesia：脊椎くも膜下硬膜外併用麻酔）」に関する同意書をご提示します。
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無痛分娩（CSEA）に関する同意書
患者氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　生年月日：＿＿年＿＿月＿＿日
このたび、私は、出産に際して無痛分娩を希望し、その方法として**CSEA（脊椎くも膜下硬膜外併用麻酔）**を受けることについて、医師から十分な説明を受け、理解した上で同意いたします。
■ 説明内容
1.CSEAの概要
　脊椎くも膜下麻酔と硬膜外麻酔を併用することで、迅速かつ持続的な鎮痛効果を得る方法です。くも膜下に麻酔薬を注入し即効性のある鎮痛を得たのち、硬膜外カテーテルから持続的に薬剤を投与します。

2.目的
　出産に伴う陣痛を緩和し、より快適な分娩を実現することを目的としています。

3.期待される効果
　・陣痛の軽減
　・分娩時のストレス軽減
　・母児の安全性向上

4.起こり得る副作用・リスク
　・血圧低下、吐き気、かゆみ
　・頭痛（硬膜穿刺後頭痛）
　・背部痛、排尿困難
　・稀に神経障害、感染、出血
　・麻酔の効果が不十分な場合、方法の変更（全身麻酔等）を行うことがある

5.その他の選択肢
　・自然分娩（無麻酔）
　・硬膜外麻酔のみの無痛分娩
　・医師の判断により計画変更の可能性あり

6.中止・変更の可能性
　分娩の進行状況や母児の状態により、予定された方法を中止・変更することがあります。

■ 私の理解と同意
私は上記内容について医師より説明を受け、理解し、質問に対する回答も受けました。十分に納得したうえで、CSEAによる無痛分娩を受けることに同意します。
また、万一予測できない合併症や緊急事態が生じた場合、必要な医療処置が講じられることにも同意いたします。
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日付：令和　　年　　月　　日
患者署名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家族署名（任意）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医師署名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿